แบบสำรวจทัศนคติต่อการจัดเขตปลอดบุหรี่

ขอความกรุณาจากพนักงานทุกท่านกรอกแบบสอบถามและส่งกลับมาที่ฝ่าย______________________

(ภายในวันที่ ______________________ )

เพศ

□ ชาย □ หญิง □ ไม่ระบุ

อายุ_________ปี แผนก______________________

1) ท่านเป็นผู้สูบบุหรี่หรือไม่

□ ไม่สูบ □ สูบ

2) ในบริษัทของเราท่านพบเห็นการสูบบุหรี่ที่ไหนบ้าง (ตอบได้มากกว่า 1 ที่)

□ โรงอาหาร □ ห้องน้ำ □ ป้อมยาม □ บริเวณที่ทำงาน □ ห้องพักพนักงาน □ อื่น ๆ (โปรดระบุ)_________________

3) ท่านเชื่อหรือไม่ว่าการสูบบุหรี่มีผลต่อสุขภาพ

□ ไม่เชื่อ □ เชื่อ

ท่านคิดว่าการสูบบุหรี่มีผลเป็นอย่างไรบ้าง___________________

4) ผู้ไม่สูบบุหรี่แต่ต้องทำงานในห้องที่มีผู้สูบบุหรี่จะเป็นอันตรายต่อสุขภาพตัวเองหรือไม่

□ เป็น □ ไม่เป็น

5) ท่านเห็นด้วยหรือไม่หากมีการห้ามสูบบุหรี่ในที่ทำงาน

□ เห็นด้วย เพราะ_______________________________________

□ ไม่เห็นด้วย เพราะ_____________________________________

ขอขอบคุณในความร่วมมือของท่าน

ดาวน์โหลด PDF

จาก คู่มือสำนักงานปลอดบุหรี่