การเก็บประวัติการสูบบุหรี่ของพนักงานที่สูบบุหรี่

โครงการสำนักงานปลอดบุหรี่ของบริษัท ______________

ประวัติการสูบบุหรี่

ชื่อ - สกุล___________________________________

อายุ_________ปี

แผนก__________________________________

สูบบุหรี่วันละกี่ซอง

□ น้อยกว่า 1 ซอง □ 1 ซอง □ มากกว่า 1 ซอง

สูบมานานแค่ไหน

□ 1 - 5 ปี □ 6 - 10 ปี □ 11 - 15 ปี □ มากกว่า 15 ปีขึ้นไป

เคยลองเลิกมาบ้างหรือยัง

□ ไม่เคย □ เลิกบ้าง 1-2 ครั้ง □ หลายครั้ง □ กำลังเลิกอยู่

ถ้าเคยเลิกแล้วทำไมจึงกลับไปสูบอีก

□ เพื่อนชวน □ เจ้านายชักชวน □ ตึงเครียด □ เครียด □ อื่น ๆ_______________

ท่านอยากจะเลิกสูบบุหรี่หรือไม่

□ อยากเลิก □ ยังไม่อยากเลิกสูบ

หากอยากเลิก ท่านต้องการให้บริษัทให้ความช่วยเหลืออย่างไรบ้าง

□ เชิญวิทยากรมาบรรยาย □ จัดกิจกรรมให้คำปรึกษา □ อื่นๆ_______________

ลงชื่อ_______________

ดาวน์โหลด PDF

จาก คู่มือสำนักงานปลอดบุหรี่